门诊结算持续“跨省”:能否报、报多少还看参保地

  • 2022-06-23
  • 来源: 广州日报
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广州519家医疗机构可受理门诊异地结算 全国74个统筹区5种慢特病启动跨省结算试点

  “异地就医结算真是太方便了!”6月16日,来自安徽的程阿姨在广州某肿瘤医院为老伴进行异地就医结算。记者见她手持安徽省医保卡,方便地在广州这家医院的门诊交费处进行结算,表情很轻松。

  异地就医结算主要包括住院费用和门诊费用两大类。相比住院,门诊医疗服务需求频次高、人次规模大、就诊范围更为分散。根据我国第七次全国人口普查结果,2020年我国人户分离人口达到4.93亿人,庞大的异地就医人群催生了大量的异地就医结算需求。截至2022年4月底,全国门诊费用跨省直接结算已有6.1万家医疗机构进行了联网定点,惠及越来越多的异地就医者。

来自安徽的程阿姨在广州某肿瘤医院为老伴进行门诊异地结算。

  全国门诊跨省结算定点医疗机构逾6万家

  今年1-4月结算超670万人次

  记者从国家医保局获悉,目前,住院费用跨省直接结算已覆盖全国所有省份、所有统筹地区、各类参保人员和主要外出人员。而截至2022年4月底,全国门诊费用跨省直接结算也已有6.1万家医疗机构联网定点,定点零售药店12.73万家;今年1~4月,全国门诊费用跨省直接结算671.56万人次,涉及医疗费用16.64亿元,基金支付9.85亿元;其中,今年4月全国门诊费用跨省直接结算171.55万人次,涉及医疗费用4.15亿元。

  患者可上国家医保平台 先进行异地备案

  身在异地的患者怎样知道自己参保的城市有没有开通异地门诊直接结算呢?国家医保服务平台APP“异地就医备案”栏目可以查询到各统筹地区定点医药机构开通住院、普通门诊和门诊慢特病跨省直接结算的情况。

  截至2021年12月底,北京、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、江苏、浙江、安徽、福建、江西、山东、河南、湖北、湖南、广东、广西、海南、四川、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆24个省(区、市)和兵团的362个统筹地区已可在该平台提供快速备案服务,今年1~4月,在该平台成功办理的备案已达58.12万人次。

  此外,记者从国家医保局了解到,2022年4月,全国74个统筹地区已启动高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点,为慢特病患者带来便利。

  广州:已有519家医疗机构开通门诊异地结算

  广州优质医疗资源丰富,省内、邻近省份的居民得了大病、疑难病,都会想着来广州挂个专家号看看。过去,外地患者来广州看一次病不容易,像办理异地就医手续就需要两地往返,医费用也得先垫付,过后再回参保地报销,因此如今看病费用可跨省直接结算着实带来很大的方便。

  记者在广州市医保局世界杯小组赛下注|世界杯盘口线路检测平台查询了解到,广州市现已开通省内异地就医住院、普通门诊、门诊特定病种以及跨省异地就医住院、普通门诊费用直接结算,已办理异地就医备案的广州市参保人,可在就医结束后直接结算相关医疗费用,无需个人垫付医疗费用后办理报销手续;“国家异地就医备案”平台显示:截至6月21日,包括中山一、省人民医院、市一医院等72家三甲医院和各类综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等,广州已有519家定点医疗机构开通了门诊异地结算。

  异地门诊费能否报销,报多少

  具体要看不同参保地政策

  “异地就医相关政策对我们来说太好了,真的帮了大忙。”市民子怡的父亲因脑梗致残,目前同她一起在广州定居。父亲的医保所在地是重庆,在政策落地之前,她每个月都要拜托亲戚帮忙在重庆开药寄回广州,自己则每年春节回家的时候带父亲去住院做检查,“以前只能在当地住院、当地刷医保卡。”作为两个学龄前孩子的妈妈,每年带父亲回老家体检住院对子怡而言无疑是一件十分耗费时间、精力的事情,所以像网上备案、跨省直接结算等系列便民措施对她而言意义重大。

  最近,子怡从朋友处得到了异地就医门诊直接结算开始实行的消息,于是她开始查资料着手办理。“包括一些急诊、转诊的情况,按原来那个方式太慢,可能要耽误看病,现在网上备案我花10分钟就通过审核了。”

  然而记者采访时也发现,并非全部有异地门诊需求的参保人都能实现异地门诊报销。

  黄姨已连续十多年来广州帮女儿带孩子,从刚退休时的“初老”人群到如今年届七旬,身体状况频频亮灯。“我是在老家哈尔滨市交的职工医保,前些年在广州没怎么看过病,有情况一般也是忍忍就过去了,做身体检查等都是回老家去做的。看病本来就不便宜,加上用不了医保,不想给孩子添负担。”黄姨说。

  自从听说异地住院可以直接报销,黄姨的女儿就帮她申请了6个月的“跨省异地长期居住人员备案”,依据最新的医保政策,黄姨在广州如果涉及住院治疗,三甲医院的报销起付线为720元,职工医保可以直接报销90%,但黄姨今年以来因骨关节肿痛和头晕失眠在广州某三甲医院看了几次门诊,全部是自费,医保卡也无法使用。这究竟是怎么回事呢?

  部分外地老人仍只能“住院报销”

  根据国家医保政策,跨省异地就医人员直接结算的门诊费用,执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等的支付范围),而起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等报销政策执行参保地规定。也就是说,来自哈尔滨的黄姨和来自重庆的子怡爸爸能否在广州进行异地门诊报销,要看哈尔滨和重庆的当地政策。

  目前,上述两地的医保参保人还未能享受门诊报销待遇,所以对于他们来说,异地就医的实际意义在于“住院报销”。比如同为来自河南省的患者,一个在郑州参保,一个在商丘参保,在广州医院门诊购买同一种药物,由于两地报销比例不同,医保结算后他们自付的金额可能存在差异。

  而按照新政,今年7月1日起,河南省郑州市的职工医保参保人员在医保定点医院门诊就医,可按规定享受医保报销待遇,在职职工一年最多报销1800元、退休职工一年最多报销2300元。但像长期在广州居住的河南省商丘市退休职工陈姨在异地备案后则无法在广州的定点医院进行门诊报销,其所在地医保部门表示:“目前我市参保职工还没有此项业务,所以即使办理了异地就医登记备案,转移到异地也无法进行门诊报销,但该项工作正在着手进行,今年就会开通该项业务,届时就可以在异地门诊诊疗时报销了。”

  又如,广西玉林市针对普通门诊无报销待遇,针对门诊慢性病,在职职工报销70%,退休职工报75%。因此,在进行异地备案后在广州门诊看病是否能报销,首先要看的还是参保地政策。

  根据医保政策,“备案成功的参保人员前往本人备案的就医地,在当地已开通跨省异地就医直接结算功能的医保定点医药机构就医,可凭医保电子凭证或持社会保障卡直接结算医疗费用。”如果参保地门诊有报销的政策,可以凭医保卡直接结算,但记者采访发现,目前参保地医保卡中的个人账户在广州很多医院并不能进行支付。哈尔滨医保方面对此表示:“进行异地备案后,个人账户的钱会打到参保人指定的银行账户上,供其在异地就医使用。”广州某大型三甲医院医保窗口也表示:“目前参保地医保卡中的个人账户还不能在医院划卡支付自费的部分。”

一位外地老人在广州某医院就诊。

  门诊异地就医覆盖范围各地有别

  自由转诊报销比例低

  记者采访了解到,异地就医的覆盖范围主要包括异地安置退休人员——退休以后在异地定居并迁入的户籍人员;常驻异地工作人员——用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员;异地长期居住人员——在异地居住生活的人员,比如到大城市随子女居住、帮助带孩子的老人;异地转诊人员——因地方医疗水平有限,需要转到上级医疗机构或者其他城市就医。

  而就门诊异地就医覆盖范围来说,各地的医保政策不完全一致,主要在于是否可自由转诊,以及转诊的有效时间等方面。例如,深圳医保异地就医的规定中没有“自由转诊”项目,但重庆医保异地就医包括“跨省临时外出就医人员(含转诊转院人员)”,备案后可变更或撤销;哈尔滨医保异地转诊包含“自由转诊”;广州医保异地就医也包括“临时异地备案”,有效期6个月,其间不影响在原参保地就医。

  在广州工作、参加医保的岚姐今年退休了,想回成都老家居住一段时间,一旦遇到需要看病的情况,她可以在成都享受广州的门诊报销政策吗?又如,小李的工作经常需要出差,万一出差途中遇到需要看病的情况,可以在异地便利地就诊吗?广州医保热线介绍,岚姐和小李的情况都属于“临时异地人员备案”,可在结算前通过“粤医保”小程序填写承诺书,申请办理“临时异地就医备案”,就可以在联网定点医院享受门诊异地结算的待遇了。

  需要留意的是,一些地区针对“长期”和“自由转诊”的报销额度区别较大,例如哈尔滨市,异地长期备案住院最高可报销90%,三甲医院起付线720元;同样情况的自由转诊则只能报销50%,三甲医院起付线1500元。不同地区的具体政策,参保人员可通过“国家医保服务平台”APP或“国家异地就医备案”微信/支付宝小程序进行具体查询。

一位患者家属在办理门诊异地结算。

  门诊慢特病

  省内直接结算便利患者就医 各省正在加快推进

  自从门诊慢特病可以在广东省内异地就医直接结算后,为省内患者带来了很大的方便。今年65岁的杨叔从阳江来广州某肿瘤医院看病已经3年多了,3年前由于身患肝癌,他来到该院进行微波消融治疗,效果不错。“这里的医疗技术更好,很多特殊药品老家也没有,所以我每年都要过来定期住院。”

  由于广州目前已实现52类慢特病种在省内异地就医直接结算,杨叔可以直接以门诊挂号的方式在该肿瘤医院开药,进行异地备案和门特定点后,他可以直接使用阳江的医保卡进行报销结算,“十分方便,1万多元的医药费直接报销,个人只需要自付1000多元。”杨叔对记者介绍。而记者采访了解到,目前,广州门诊慢特病的跨省结算尚未实现。

  来广州帮女儿带孩子的黄姨患有类风湿性关节炎,其老伴则有高血压病,这两种病可以实现跨省异地门诊报销吗?记者采访了解到,目前,全国有74个统筹地区启动高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。如西南片区的重庆、四川、贵州、云南、西藏5省(区、市)已实现门诊慢特病跨省异地就医直接结算(门诊慢特病病种为高血压和糖尿病)。

  哈尔滨医保热线回复表示:“高血压和风湿性关节炎属于慢性病,需要在参保地指定定点医疗机构确诊并审核确认,高血压报销标准为每季度450元,类风湿性关节炎的报销标准为每季度600元,会直接打到患者的医保卡上,如果异地有可联网消费的医药机构,就可以刷卡使用。”

  根据日前国家医保局、财政部联合发布《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》可知,各省正加快推进高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个门诊慢特病跨省直接结算。5月31日,云南省曲靖市第一人民医院成功接入国家医疗保障局门诊慢特病跨省结算服务系统,成为云南省首批实现门诊慢特病跨省直接结算的试点医疗机构之一。根据其规定:省外城镇职工和城乡居民参保人员需在参保地完成门诊慢特病待遇资格认定,并在参保地办理跨省异地就医备案手续后,即可持社保卡或医保电子凭证在曲靖市第一人民医院直接结算。(相关医保政策以各地权威部门解释为准。)

门诊慢特病异地直接结算,将造福更多老年人。

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